Tecnologias de triagem genética como PGT-M (anteriormente conhecida como PGD) e PGT-A (anteriormente conhecida como PGS), quando combinadas com o tratamento de fertilização in vitro, tornaram possível reduzir o risco de transmitir doenças genéticas devastadoras, possivelmente diminuir a probabilidade de aborto recorrente, e melhorar as chances de sucesso da gravidez.
Como acontece com todas as tecnologias de reprodução assistida, é importante entender em quais situações a tecnologia é mais adequada, os possíveis riscos, os custos e o que esperar durante o tratamento.
Embora PGT-M e PGT-A sejam tecnologias de triagem genética usadas com fertilização in vitro, elas diferem em por que e como são usadas.
O que significa PGT-M?
PGT-M significa “teste genético pré-implantação para distúrbios monogênicos”. O PGT-M é usado quando uma doença genética específica precisa ser identificada no embrião. Isso pode ser desejado para evitar a transmissão de uma doença genética ou usado para escolher uma tendência genética muito específica.
Às vezes, ambos são necessários – por exemplo, quando um casal deseja conceber um filho que pode ser compatível com um transplante de células-tronco para um irmão, mas também deseja evitar a transmissão do gene que causa a doença que exige um transplante de células-tronco.
O PGT-M não testa um único embrião para todas as doenças genéticas possíveis. Por exemplo, se um embrião parece não ter o gene para fibrose cística (FC), isso não informa se outras doenças genéticas estão presentes. Isso apenas lhe dá a garantia de que o CF é altamente improvável.
O que significa PGT-A?
PGT-A significa “teste genético pré-implantação para aneuploidia”. O PGT-A não procura genes específicos, mas sim a composição cromossômica geral do embrião.
Os embriões geralmente podem ser classificados como sendo euploidia ou aneuploidia. Em situação normal, o óvulo contribui com 23 cromossomos e o espermatozoide com outros 23. Juntos, eles criam um embrião saudável com 46 cromossomos. Isso é chamado de embrião euploide.
No entanto, se um embrião tem um cromossomo extra – ou está faltando um cromossomo – é chamado de aneuploidia. Embriões com aneuploidia são mais propensos a falhar na implantação ou terminar em aborto espontâneo. Se ocorrer implantação, gravidez e nascimento, os embriões com aneuploidia podem resultar em uma criança com deficiências mentais ou físicas.
Por exemplo, a síndrome de Down pode ocorrer quando há uma cópia extra do cromossomo 21. O PGT-A pode identificar isso antes que o embrião seja transferido para o útero.
PGT-A também pode identificar o sexo de um embrião. Triagem cromossômica abrangente (CCS) é uma técnica de PGT-A que pode identificar se um embrião é XX (feminino) ou XY (masculino). Isso pode ser usado para evitar um distúrbio genético ligado ao gênero ou (mais raramente) para equilibrar a família.
PGT-M e PGT-A vs. Teste pré-natal
Tanto o PGT-M quanto o PGT-A ocorrem durante pré-implantação, antes que o embrião tenha se implantado no útero. Isso é diferente do teste pré-natal, em que a implantação já ocorreu. O teste pré-natal só pode ser feito se a gravidez tiver sido estabelecida.
As que optam por continuar a gravidez enfrentam incertezas e medo do que está por vir no parto. Além de se preocupar em ter um filho com deficiências ao longo da vida, eles podem enfrentar um risco maior de natimorto. As que decidem interromper a gravidez enfrentam o luto, possivelmente a culpa, a dor física e a recuperação do aborto.
Algumas pessoas têm objeções religiosas ou éticas à interrupção da gravidez, mas se sentem confortáveis com os testes genéticos antes da transferência do embrião. Dito isto, PGT-M e PGT-A não são garantidos. A maioria dos médicos recomenda fazer o teste pré-natal, além do teste genético pré-implantação, apenas no caso de um diagnóstico genético ser errado ou perdido.
Razões para testar um diagnóstico genético específico com fertilização in vitro
Aqui estão possíveis razões pelas quais seu médico pode recomendar PGT (ou razões pelas quais você pode solicitá-lo).
Doenças Genéticas Herdadas
Este é o motivo mais comum para PGT. Dependendo se uma doença genética é autossômica dominante ou recessiva, o risco de transmitir uma doença genética para uma criança pode estar entre 25% e 50%.
Em alguns casos, um casal pode não precisar de fertilização in vitro para engravidar e pode não estar enfrentando infertilidade. Sua única razão para buscar a fertilização in vitro pode ser para testes genéticos pré-implantação.
Como mencionado acima, o teste pré-natal também pode testar doenças genéticas, sem as despesas, riscos e custos adicionais do tratamento de fertilização in vitro. Mas como a única opção é interromper a gravidez (ou continuar a gravidez) após o teste pré-natal, isso é inaceitável para alguns casais.
Translocação
Algumas pessoas nascem com todos os 46 cromossomos, mas uma seção de um cromossomo se rompe e se liga a outro cromossomo. Isso é chamado de translocação.
As pessoas com uma translocação podem ser saudáveis, mas o risco de sofrer infertilidade, ter uma gravidez que resulte em aborto espontâneo ou natimorto ou ter um filho com anomalia cromossômica é maior do que a média.
Para casais que têm um parceiro com translocação, o PGT pode ser usado para ajudar a identificar embriões com maior probabilidade de serem saudáveis.
Correspondência HLA
O transplante de células-tronco é a única cura para certas doenças do sangue. Encontrar um par dentro da família nem sempre é fácil. No entanto, PGT-M pode ser usado para escolher um embrião que seria compatível com células-tronco (antígeno leucocitário humano ou compatível com HLA) e possivelmente evitar a transmissão da mesma doença genética a um irmão.
Se um embrião HLA compatível puder ser identificado e ocorrer um nascimento saudável, as células-tronco necessárias para salvar a vida do irmão podem ser coletadas do sangue do cordão umbilical no momento do nascimento.
Predisposição genética para doença com início na idade adulta
Embora mais controverso, o PGD às vezes é usado para evitar a transmissão de tendências genéticas que podem resultar em doenças mais tarde na vida. Por exemplo, embora ter uma variante prejudicial do gene BRCA1 ou BRCA2 não signifique que uma pessoa desenvolverá câncer de mama, o risco dessa doença será maior.
O PGD pode ser usado para rastrear embriões em busca de variantes genéticas prejudiciais e selecionar aqueles sem as variantes para implantação.
O Comitê de Ética da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) afirma: “PGD para condições de início na idade adulta é eticamente justificado quando a condição é grave e não há intervenções seguras e eficazes disponíveis. É eticamente permitido para condições de menor gravidade ou penetrância .”
Razões para a triagem genética geral com fertilização in vitro
Aqui estão algumas razões comuns pelas quais o PGT-A pode ser usado com o tratamento de fertilização in vitro.
Melhorando as chances de sucesso com a transferência eletiva de embrião único
Vários estudos descobriram que a triagem pré-implantação pode ajudar a melhorar as chances de gravidez e reduzir o risco de aborto espontâneo ao escolher a transferência eletiva de um único embrião.
Com a transferência eletiva de embrião único ou eSET, seu médico transfere apenas um embrião de aparência saudável durante o tratamento de fertilização in vitro. Isso é em vez de transferir dois embriões de uma vez, uma técnica que aumenta as chances de sucesso, mas também traz consigo o risco de conceber múltiplos. A gravidez múltipla traz riscos à saúde da mãe e do bebê.
Sem PGT-A, o embrião é tradicionalmente escolhido com base em sua aparência. Verificou-se, no entanto, que os embriões que não parecem perfeitos sob o microscópio podem, na verdade, ainda ser saudáveis. E os embriões que parecem saudáveis podem não ser tão cromossomicamente normais quanto parecem. O PGT-A elimina algumas das suposições.
Identificando gênero
Geralmente usado quando uma doença genética é baseada em gênero, o PGT-A pode ajudar a identificar se um embrião é feminino ou masculino. Esta pode ser uma maneira um pouco mais barata do que o PGT-M de evitar uma doença genética.
No entanto, o PGT-A também pode ser usado para ajudar um casal a ter um filho de um gênero específico quando espera “equilibrar” sua família. Ou seja, já tiveram um menino e agora querem uma menina ou vice-versa. Isso raramente seria feito se o casal não precisasse de fertilização in vitro por outro motivo.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) é eticamente contra o uso de PGS para seleção de sexo sem motivo médico.
Reduzindo o risco de aborto espontâneo
O aborto espontâneo é comum, ocorrendo em até 25% das gestações. Aborto recorrente – ter três ou mais perdas seguidas – não é. PGT-A pode ser usado para ajudar a reduzir as chances de outro aborto espontâneo.
A pesquisa sobre se o PGT-A pode realmente melhorar as chances de gravidez para mulheres com histórico de perdas repetidas de gravidez não é clara. Enquanto alguns estudos mostraram melhores chances com PGT-A, outros não mostraram diferença. Converse com seu médico para determinar a melhor opção para você.
Pode haver um risco menor de aborto espontâneo, mas uma gravidez e um parto saudáveis podem não acontecer antes. Atualmente, o ASRM não recomenda FIV com PGT-A em casos de aborto recorrente.
Melhorando as chances de sucesso na gravidez de fertilização in vitro
Alguns médicos de fertilidade recomendam o PGT-A junto com a fertilização in vitro para aumentar as chances de sucesso do tratamento em casos de infertilidade masculina grave, casais que experimentaram falhas repetidas na implantação da fertilização in vitro ou mulheres em idade materna avançada.
Atualmente, há poucas pesquisas para mostrar que o PGT-A melhora o sucesso do tratamento de fertilização in vitro quando não é especificamente indicado. Muitos estudos que encontraram taxas de sucesso mais altas estão analisando as taxas de nascidos vivos por transferência de embrião– e não por ciclo.
Isso sempre será maior do que as taxas por ciclo, porque nem todo ciclo de fertilização in vitro resulta em embriões para transferência. A pesquisa ainda não demonstrou se existe uma vantagem real.
Como os embriões são biopsiados?
Para fazer qualquer teste genético, as células do embrião devem ser biopsiadas. A zona pelúcida é uma casca protetora que envolve o embrião. Essa camada protetora deve ser rompida para fazer a biópsia de algumas células. Para avançar, um embriologista pode usar um laser, ácido ou agulha de vidro.
Uma vez feita uma pequena abertura, as células a serem testadas são removidas por sucção através de uma pipeta, ou o embrião é espremido suavemente até que algumas células saiam pela abertura quebrada.
A biópsia do embrião pode ser feita três dias após a fertilização ou cinco dias. Há prós e contras para ambos.
Biópsia de Embrião Dia 3: um embrião no dia 3 é conhecido como blastômero. Tem apenas seis a nove células. É possível fazer triagem genética em apenas uma célula, mas pegar duas é melhor.
Uma das maiores vantagens de fazer uma biópsia no dia 3 é que o teste pode ser feito a tempo para a transferência de um embrião fresco no dia 5 após a coleta dos óvulos. Isso significa menos tempo de espera e menor custo (já que você pode não precisar pagar por uma transferência de embrião congelado).
No entanto, algumas pesquisas descobriram que a biópsia de mais de uma célula nesse estágio aumenta o risco de “parada do embrião”. O embrião pode parar de se desenvolver e não pode mais ser transferido. Isso é raro, mas ainda é um risco a ser considerado. Além disso, o risco de falsos positivos e resultados inclusivos são maiores com a biópsia do dia 3.
Biópsia embrionária dia 5: Um embrião de dia 5 é chamado de blastocisto. Nesta fase, o embrião tem centenas de células. Algumas dessas células se tornarão o feto, outras a placenta. O embriologista pode coletar mais células para teste – geralmente entre o dia 5 e 7 – o que pode permitir um melhor diagnóstico e menos resultados inconclusivos.
As células retiradas são destinadas a se tornar placenta; as células fetais são deixadas intocadas. Uma desvantagem da biópsia do dia 5 é que nem todos os embriões sobrevivem no ambiente de laboratório por tantos dias, mesmo os embriões saudáveis.
Além disso, a biópsia do dia 5 exige que os embriões sejam criopreservados até que os resultados retornem. Isso significa que a pessoa precisará esperar pelo menos até o próximo mês para fazer a transferência do embrião. Será um ciclo de transferência de embriões congelados, resultando em tempo de espera adicional e custos adicionais. Também existe o risco de os embriões não sobreviverem ao congelamento e descongelamento.
No entanto, apenas os embriões mais fortes tendem a permanecer após esse processo. Aqueles que sobrevivem e têm bons resultados são ainda mais propensos a levar a um resultado saudável.
Qual é o processo de fertilização in vitro com PGT-M e PGT-A?
Existem algumas diferenças em como os ciclos de tratamento de fertilização in vitro são conduzidos para testes de PGT-M ou PGT-A.
Com PGT-M, o processo pode começar meses antes do tratamento de fertilização in vitro real. Dependendo do diagnóstico genético específico necessário, testes genéticos de membros da família podem ser necessários. Isso é necessário para criar uma sonda genética, que é como um mapa usado para identificar exatamente onde está a anormalidade ou marcador genético.
O PGT-A não requer testes genéticos de membros da família e envolve apenas o teste de embriões. Durante o ciclo real de fertilização in vitro, a experiência do paciente em cada tipo de teste é semelhante, embora a tecnologia genética no laboratório seja diferente.
Onde a fertilização in vitro com triagem genética difere do tratamento convencional é no estágio embrionário. Normalmente, após a fertilização, qualquer embrião saudável é considerado para transferência três ou cinco dias após a retirada do óvulo. Com PGT-M ou PGT-A, os embriões são biopsiados no dia 3 (após a coleta dos óvulos) ou no dia 5. As células são então enviadas para teste. Se os embriões forem testados no dia 3, os resultados podem voltar antes do dia 5. Nesse caso, qualquer embrião com bons resultados pode ser considerado para transferência. Embriões extras podem ser criopreservados para outro ciclo.
No entanto, a biópsia do dia 5 pode ser recomendada ou preferida. Nesse caso, os embriões são biopsiados e imediatamente criopreservados. Nenhum embrião será transferido durante o ciclo de fertilização in vitro neste caso. Em vez disso, eles permanecerão “no gelo” até que os resultados do teste genético voltem.
Assim que os resultados estiverem disponíveis, supondo que os embriões sejam considerados transferíveis, os pais tomarão medicamentos para suprimir a ovulação e preparar o útero para a implantação. No momento certo, um ou alguns embriões serão descongelados e preparados para transferência.
Quando um ciclo de biópsia de dia 5 e transferência de embriões congelados é escolhido, o tempo de tratamento pode durar de dois a quatro meses (com um possível mês de descanso/período de espera).
Riscos de PGT-M e PGT-A
A fertilização in vitro com teste genético pré-implantação apresenta todos os riscos do tratamento convencional de fertilização in vitro.
Além desses, qualquer pessoa que considere o PGT-M/PGT-A também precisa entender esses riscos adicionais:
- As taxas de nascidos vivos podem ser mais baixas do que as de pares da mesma idade. Isso ocorre porque alguns embriões não sobreviverão ao processo e alguns (ou todos) podem retornar com resultados ruins.
- Com a biópsia do dia 5, há um risco ligeiramente aumentado de gêmeos idênticos.
- Possíveis falsos positivos e falsos negativos. Em outras palavras, os embriões anormais podem ser considerados “normais” e os embriões saudáveis podem ser erroneamente diagnosticados como anormais e descartados.
- Se todos os embriões voltarem com resultados ruins, pode não haver nenhum para transferir.
- Podem ocorrer resultados inconclusivos. Também conhecidos como embriões em mosaico, ocorre quando algumas células parecem cromossomicamente normais e outras não. Alguns estudos publicados em 2017 descobriram que embriões em mosaico podem se corrigir e levar a uma gravidez e a um bebê saudáveis.
- A criopreservação e o descongelamento subsequente podem levar à perda de embriões saudáveis.
- Alguns embriões saudáveis podem não sobreviver até o dia 5 após a coleta dos óvulos.
- A biópsia dos embriões do dia 3 pode levar à parada do embrião, onde o embrião para de se desenvolver.
- PGT-M/PGT-A não é infalível, e uma criança com uma doença ou distúrbio genético ainda pode resultar. O teste pré-natal, além do PGT-M/PGT-A, é recomendado para garantia adicional.
- Bons testes pré-implantação e pré-natal não garantem que a criança não seja afetada por deficiências físicas ou mentais de outros tipos.
- O risco de aborto pode ser menor com embriões PGS normais, mas ainda existe algum risco de perda da gravidez.
- Esperar pelos resultados e precisar tomar decisões sobre embriões com resultados inconclusivos pode ser emocionalmente difícil.
- A tecnologia é tão nova que não sabemos ao certo qual pode ser o efeito a longo prazo nas crianças nascidas após fertilização in vitro com PGT-M/PGT-A. No entanto, os resultados parecem bons de acordo com um artigo publicado em 2019.
Quanto custa o PGT-M/PGT-A?
A FIV já é cara. Acrescentar o custo do PGT-M ou PGT-A aumenta ainda mais o preço. Em média, os testes genéticos pré-implantação acrescentam entre US$ 3.000 e US$ 7.000 ao tratamento de fertilização in vitro. Seus custos para um ciclo de fertilização in vitro com PGT-M/PGT-A podem estar entre $ 17.000 e 25.000.
Além disso, pode ser necessário pagar por um ciclo de transferência de embriões congelados (FET). Isso representará um adicional de US$ 3.000 a US$ 5.000. Às vezes, os pacientes desejam planejar o ciclo FET imediatamente após o ciclo de fertilização in vitro. Assim, assim que os resultados da triagem genética chegarem, eles poderão transferir qualquer embrião normal sem esperar mais um mês.
No entanto, um possível problema com essa abordagem é que, se não houver embriões normais para transferir, alguns dos custos do FET serão desperdiçados. Quaisquer drogas de fertilidade tomadas para suprimir a ovulação e preparar o útero para a implantação terão sido tomadas sem motivo.
Esperar mais um mês pode ser emocionalmente difícil, mas financeiramente pode fazer mais sentido. Com o PGT-M, você pode ter gastos além do próprio tratamento de fertilidade. Às vezes, o PGT-M requer testes genéticos de membros da família, e esses custos não serão incluídos na cotação de preço da sua clínica de fertilidade e podem não ser cobertos pelo seguro.
Uma palavra de Babies All
A triagem genética ajudou as famílias com uma doença genética ou translocações cromossômicas a ter uma chance melhor de ter um filho saudável e evitar a transmissão de doenças devastadoras. A triagem genética também ajudou os médicos a melhorar a seleção de embriões em ciclos eletivos de transferência de embriões únicos.
Não está claro se o PGT-M/PGT-A pode realmente melhorar as taxas de nascidos vivos além dessas situações. A tecnologia ainda é bastante nova e está em constante evolução. O uso do PGT-A para melhorar as taxas de nascidos vivos na fertilização in vitro quando a tecnologia não é especificamente indicada é controverso.
Alguns médicos afirmam ver um sucesso melhorado, enquanto outros questionam se realmente vale a pena os custos e riscos adicionais. Alguns acham que deveria ser oferecido a todos os pacientes de fertilização in vitro; outros acreditam que deve ser oferecido raramente, em casos muito específicos.
É possível que o PGT-A possa ajudar a evitar a transferência de embriões que inevitavelmente terminariam em aborto espontâneo. No entanto, isso não significa que o casal não teria um resultado de gravidez saudável com subsequentes transferências de embriões congelados (FET) do mesmo ciclo.
Por exemplo, digamos que um casal tenha três embriões fortes. Digamos que eles façam PGT-A e descubram que dois dos embriões são normais. Um ou dois são transferidos e digamos que a gravidez ocorre em um ou dois ciclos. Agora, digamos que o mesmo casal decidiu não fazer PGT-A e transfere primeiro o embrião com a anormalidade cromossômica. Esse ciclo terminará em aborto espontâneo. Mas eles ainda têm mais um ou dois embriões esperando para serem descongelados e transferidos e provavelmente terão um bebê saudável de um desses embriões. (Em uma situação de melhores probabilidades, é claro.)
De acordo com um estudo publicado em 2016, a pesquisa diz que as chances de nascido vivo são semelhantes em cada situação – com e sem PGT-A. Mas há um custo emocional de sofrer um aborto espontâneo. PGT-A faz não eliminar as chances de perda – embora pareça reduzir esse risco.
Somente você e seu médico podem decidir se a fertilização in vitro com PGT-M/PGT-A é adequada para sua família. Antes de decidir, certifique-se de entender por que seu médico recomenda esta tecnologia de reprodução assistida para você, os custos totais (incluindo criopreservação e ciclos FET) e os riscos potenciais.